Da “Quotidiano Sanità” dell’8 aprile 2016

Gentile Direttore,

vogliamo ringraziare Ivan Cavicchi per il rilievo dato alla nostra esperienza, dedicandole una bella riflessione su queste pagine e siamo lieti dei suggerimenti, critiche e incoraggiamenti. Cogliamo l’occasione per aggiungere alcuni pensieri e riflessioni sui tanti e interessanti interventi sullo stesso argomento.

Il mondo scientifico e pensante della medicina, “lineaguidari”, Slow Medicine, Allineare Salute e Sanità, l’Università, la politica, la FNOMCeO si sono impegnati per trovare una soluzione al problema: costruire un SSN adeguato e sostenibile alla domanda di salute che il cittadino ci pone.
Tutte le soluzioni o proposte messe in campo hanno dato risultati deludenti. Erano tutte sbagliate?

Noi pensiamo che non fossero sbagliate ma fossero parziali. Ognuna di loro contiene idee valide ma non risolutive da sole e soprattutto non strutturali. La soluzione è pensare alla Medicina e al SSN in maniera olistica.

Cosi come una malattia si cura considerando la persona nella sua interezza, allo stesso modo, a nostro avviso, il SSN lo si migliora mettendo intorno ad uno stesso tavolo tutti coloro che possono fornire, per competenza (la comprovata perizia), un contributo. Nella sua riflessione su medicina, saggezza e razionalità (QS 6 aprile 2016) Ivan Cavicchi contrappone ma anche affianca saggezza e razionalità, “precetti” della top five list di Choosing Wisely al valore della saggezza.

E’ nostra opinione, in un approccio pragmatico, che il punto d’incontro e di sintesi tra precetto/saggezza e razionalità/saggezza sia il “suggerimento”, il “sussurro all’orecchio” del medico prescrittore. Con un esempio reale, quando in Ermete (QS 24 marzo 2016) il medico prescrittore seleziona il test Elettroforesi delle siero proteine istantaneamente viene proposto questo indirizzo di prescrivibilità (IP): “utile nella valutazione e monitoraggio delle componenti Monoclonali”.

Questo sussurro all’orecchio, nella sua densità semantica, cosa intende richiamare con saggezza, sintesi e razionalità nella mente del medico? Intende questo: “Caro collega, ti ricordo che, contrariamente a quanto forse avrai studiato all’università in gioventù, ora l’elettroforesi non è utile per valutare un’epatopatia o una nefropatia e nemmeno una infiammazione, ma solo per indagare e valutare la presenza e la concentrazione di una Componente Monoclonale. Caro collega, a fronte del tuo caso specifico, puoi aderire al suggerimento o violarlo liberamente motivando questa scelta. Se vuoi approfondire l’argomento accedi alla bibliografia dell’ IP ”.

Quindi l’IP ha essenzializzato la conoscenza, fornendo a quel medico, ex novo, un’informazione non posseduta o lo ha rimandato, hic et nunc, a un universo concettuale di sapere, già posseduto, ma disorganizzato e sotto l’inevitabile azione di bias cognitivi.
In Ermete gli IP (suggerimenti) sono ormai 500.

Richiamando allora la Piramide di Maslow citata da Alberto Donzelli e dagli amici di Allineare e Sanità e Salute (QS 05 aprile 2016) questa metodologia concreta pone finalmente quel singolo medico e il SSN con tutti i suoi stakeholders ai vertici di essa (autostima, creatività, autorealizzazione).

Perche?
a) il medico prescrittore poiché in quel momento acquisisce empowerment (piena consapevolezza della scelta) e quindi è veramente libero non essendoci buona medicina senza regole e libertà senza trasgressione;
b) i redattori dell’IP presenti nel board di Ermete (società scientifiche, medici di medicina generale, ospedalieri, universitari) in quanto autori;
c) gli autori del riferimento bibliografico/linea guida (Graziani, Caldini, Basile et al.) perché finalmente il loro lavoro di studio e ricerca ha avuto il più alto riconoscimento: il cambiamento del comportamento prescrittivo;
d) le associazioni dei cittadini che portano nel board istanze sui bisogni della persona;
e) i rappresentati delle istituzioni che possono vigilare sul possibile conflitto di interesse e sull’aderenza degli IP agli obiettivi generali del SSN.

In questa metodologia, cui tutti contribuiscono, si potrebbe anche inserire un sistema premiante che gratifichi i colleghi partecipanti sia con un formale riconoscimento di merito (vertice della piramide) sia con una gratificazione economica. L’altra faccia della medaglia del nostro ragionamento, è il test/prestazione a cui “si deve” attribuire la giusta dignità in qualche modo “ antropomorfizzandolo” e ponendolo al vertice di un’altra piramide.

La Medicina di Laboratorio, pur rappresentando solo il 2% del FSN, è un pilastro strategico del SSN che, con le sue centinaia di milioni di prestazioni erogate ogni anno, contribuisce, come acclarato, al 70% delle diagnosi. L’uso inadeguato di esse amplifica in modo sostanziale la spesa in quanto, nella sovraprescrizione, espone alla produzione di risultati falsi positivi che obbligano a prestazioni di secondo livello ben più costose con le relative conseguenze sociali per il cittadino (perdite di giornate lavorative, disagi fisici e psicologici). D’altro canto, la sottoprescrizione espone a una mancata o ritardata diagnosi con tutti i costi e i disagi per il paziente facilmente immaginabili. Un concreto esempio di sovraprescrizione sono le decine di milioni di bilirubine dirette, sempre richieste insieme alla totale. Il costo/test è infinitesimale, nell’ordine di pochi centesimi come costo di produzione, una microscopica parte del FSN, ma non venendo prescritta solo quando è utile, può creare un’amplificazione della spesa nell’ordine di centinaia di euro in caso di falsi positivi o patologie benigne congenite del suo metabolismo che inducono l’esecuzione di esami strumentali o visite di approfondimento (a quel punto come atto dovuto a fronte della positività).

Un esempio analogo, ma più costoso, è la prescrizione automatica di FT3 e FT4 insieme al TSH.
Dare dignità allora al singolo esame, economicamente irrilevante, ma semeioticamente importante, diventa strategico al fine di una corretta, razionale e saggia decisione. Sul lato della sottoprescrizione, un esempio è il pannello esami per trombofilia (Antitrombina, Proteina C e S, APCR, Mutazione fatt. II, Anticorpi anti beta 2 glicoproteina I, anticorpi anticardiolipina, LAC, fatt. V Leiden se APCR negativa ). In caso di clinica e anamnesi positiva per questa condizione “ dimenticarsi”un test può significare non scoprirne l’eziologia.

In conclusione, è nostra opinione che la logica di Ermete sia un modo per dare sostanza alle Linee Guida attribuendogli il giusto significato: non come sottrazione di libertà ma come suo massimo dispiegamento. E’ un sistema che, nel libero arbitrio, aiuta il medico nel discernimento, una luce, sicuramente parziale, che consente di vedere.

In quest’ottica quindi, dove tutti sono protagonisti, tutti hanno un ruolo e tutti portano concretamente il loro contributo a una medicina razionale, empirica e sostenibile, cui non prodest Ermete? Forse a chi è interessato ad altro.

Dott. Alessandro Camerotto
Direttore ff UOC Medicina di Laboratorio ULSS 18 Rovigo
Responsabile Scientifico Progetto Ermete Regione Veneto

Dott.ssa Vincenza Truppo
Dirigente medico Medicina di Laboratorio ULSS 18 Rovigo
Ricercatrice Progetto Ermete Regione Veneto 

Bibliografia: Graziani MS, Caldini A, Basile U et al, gruppo studio SIBIOC proteine (2012) Indicazioni per la misura delle principali proteine sieriche. Bio Chim Clin vol 36 n.4 pag 244-260.